シロクマの屑籠

はてなダイアリーから引っ越してきた、はてな村の精神科医のブログです。

いじわる婆さんは、精神科で“治療”してしまって構わないのか

 

 
 どこまでが精神疾患で、どこまでが正常な人間なのかを判断するのは、とても難しい。
 
 たとえば発達障害などもそうで、最重症の発達障害、重症の発達障害、比較的軽度の発達障害、精神科医によっては発達障害と診断する一群、発達障害っぽいが診断するほどではない定型発達の人、までのグラデーションがある。
 
 みようによっては発達障害、みようによっては定型発達、という人に外来で出会った時、片っ端から発達障害と診断するのがベストなのだろうか? これに対する返答は、ドクターによって微妙に違っているように思う。どちらにせよ、障害と診断すべきかどうか迷うような人々が、誰でも診断できるような典型例の外側に、たくさん存在しているのは確かだ。
 
 

「口の悪い、いじわるな婆さんが精神科にやって来た!」

 
 さて、発達障害などとは違ったかたちで、「これを“病気”とみなして“治療”して構わないのか?」と悩む案件が精神科に飛び込んで来ることはしばしばある。
 
 たとえばその日、精神科外来に“職員に付き添われて”やって来たのは、85歳の婆さんだった。老人ホームに入所しているが、ケアに手を焼いて、精神科的に解決をして欲しい、という。
 
 診察室に入るや、彼女は「なんだって、私がこんな“きちがい”病院で診察受けなきゃならないの!早く帰らせてちょうだい!」と不満をぶちまけた。
 
 しかし、気のしっかりしている婆さんである。物忘れについて質問をしたり、簡単なテストを行ったりしても、ことごとくパスする。テレビや新聞のニュースはだいたい把握しているし、老人ホームの職員それぞれの特徴もよく見抜いている。頭部MRIの画像所見を見ると、むしろ年齢より若々しい脳にすらみえる。
 
 ところが、この婆さん、口が悪くて意地が悪い。
 
 気に入らないことがあると「バカ」だの「アホ」だのすぐに口にする。診察中も、唾を飛ばしながら差別用語を大声で繰り返す。老人ホームの職員によれば、嫌いな入所者の悪口を言うだけでなく、こっそりビンタをしたりしているそうだが、簡単には証拠を掴ませない。施設長に詰問された挙句、「身体が当たっただけ」と答えたこともあったという。
 
 このままでは退所処分にせざるを得ないが、もはや身寄りも無く、これまでにも幾つかの施設を転々としてきたのだという。当の老人ホームの職員も困り果てていて、ここで対処をしなければ婆さん自身の生活が守られないということがよく伝わってきた。そして、その困窮への対処が、精神科医に委ねられているのである。
 
 結局、あれやこれやの説得を行って、「神経がカッカするのを穏やかにして、安眠しやすくなる薬」を就寝前に内服してもらう約束をとりつけて、それをもって“処方箋”とせざるを得なかった。その後の職員の話では、口の悪さは健在だが、いくらか言動が穏やかになり、職員も対処しやすくなったという。
 
 表向き、本件は“これにて一件落着”ということになる。
 
 

「いじわるな婆さんを、精神科医は“治療”して構わないのか」

 
 しかし私の内心は穏やかではない。
 
 精神科とは、口の悪い、意地悪な婆さんを“治療”して構わない場所なのだろうか。
 
 精神科の存在意義は、精神疾患を治療し、それによって患者さんの生活の質を向上する、または生活の妨げを軽減させることにあると私は認識している。
 
 では、口が悪いこと、意地悪であることは、一体どういう精神疾患に該当するのだろうか。
 
 精神科に来院した人を診察する際には、診療報酬上、なんらかの診断名が必要になるから、前述のようなケースでもなんらかの病名が必要になる。
 
 私は苦し紛れに、カルテに「情緒不安定性パーソナリティ障害」という病名を書き込んだ。婆さんが、この病名どおりであるとはあまり思っていない。もしかしたら、それ以外の病名のほうが似つかわしかったかもしれない。だが、今まで全く精神科の世話になったことがなく、まったく認知症の気配もみられず、昔から勝気で口が悪かったとはいえ、八十年以上にわたって世渡りをやってのけた婆さんに、今更パーソナリティ障害の病名をつけるというのは、気持ちの良いことではない。
 
 もちろん、この婆さんが統合失調症や躁うつ病やうつ病に罹患している気配は、微塵もみられなかった。しっくり来る診断名なんて存在しない。存在しないが、老人ホームの現場は困っていて、精神科に“治療”が要請されていて、現場の困窮を前に、何もしないわけにもいかないから、やむを得ず、それらを“問題行動”としてリストアップしたうえで、その“問題行動”をターゲットとした“治療”を行っているのである。
 
 こういうのは精神科医によって判断が異なっていて、どんなに現場が困っていても、どれほどの困窮が訴えられようとも、「これは病気ではありません。もともとこういう人なので仕方ないので帰ってください」の一言で済ませる先生もいらっしゃるのかもしれない。というか、実際にいらっしゃることは知っている。
 
 他方で、こういった、昭和時代には街のあちこちにいたような人物*1が介護施設に入る時、あるいは行政の支援を受けなければならない時に、さまざまな社会的軋轢を起こしてしまうケースは珍しくない。何も手を打たなければ現場がすり減っていき、本人も居場所を失っていく。かといって、警察沙汰にするにしては軽微だし、そもそも、本人が警察沙汰になるかならないかの瀬戸際を心得ているので、そちらの方面でどうこうというわけにもいかない。
 
 最終的には、困り果てた支援者が、本人を精神科に連れてきて「この人にはほとほと困っています。精神疾患に該当しませんか?この際、なんでもいいので何とかしてください」と精神科医に懇願するのである。
 
 なかには、そういった人物が実際に精神疾患であることも結構あったりする。
 
 未治療の統合失調症や、前頭側頭型認知症や、躁うつ病などが見つかった時には、私はむしろホッとする。精神疾患が存在していて、本人と周囲の社会適応が脅かされているなら、精神科医は堂々と治療にとりかかることができる。
 
 だが、昭和時代には街のどこにでもいて、嫁を困らせたり町内会の鼻つまみ者になっていただろう人物に対して、既存の精神疾患の診断カテゴリーにおさまりきらないにも関わらず強引に病名をつけて“治療”を行うとなれば、あまり後味が良くない。
 
 昭和時代風の、いじわるで口汚い婆さんは、確かに問題のある人物だし、21世紀の先進国市民に求められる振る舞いができていない、とは言える。だからといって、それを精神疾患とみなし“治療”して構わないとしたら、そのロジックは、一体どういうものになるのか。
 
 それとも、我が国は21世紀を迎えて、昭和時代のような“野蛮で混沌とした”文化状況ではなくなったから、“野蛮で混沌とした”態度を丸出しにした、素行の悪い人物は、これからは積極的に診断カテゴリーに取り込んでいくというのが、おおよそのコンセンサスとなっているのだろうか。
 
 昭和時代よりも住みやすく、安全で、快適な現代社会において、件のいじわる婆さんのような人物が困るというのはわかるし、その対策にどこかが乗り出さなければならないというのもわかる。だが、その役割を精神科が、精神医療が、引き受けて良いのものなのか? もちろん、善意で“治療”を行っている人々、実際に困った人物に直面している人はゴーサインを出すだろう。私も実質的にはそうしているも同然だ。
 
 だが、どこか引っかかる。目の前のことに対して善いことをしているつもりでも、これは本当に善いことなのか? そして、善いことが積もり積もった行きつく先に待っているのはどんな未来なのか? そして、これからの市民社会における精神医療の立ち位置は、一体どんな風になっていくのか?
 
 とはいえ、現場は一人の精神科医が思い悩んでいるのを待ってはくれないので、とにかくも、同業者や関係各位と意見交換をしながら、できるだけ“標準的な精神医療”を目指していくしかない。私の先輩の一人は、精神医学の診断病名は、人を縛るためのものではなく、人を救うためのものでなければならないと言っていたが、本当にそうだと思う。良心を手放さないようにしよう。
 
 

*1:いや、現在でも、こういった人物は街にいたりする